基于DRGs的医疗支付方式改革,医院准备

作者：hujun_

怎么理解DRGs?

我把DRGs理解为一种“疾病套餐”管理工具。无论是医疗机构还是HIT厂商，发现在日常的交流过程中仍然有不少的同道还不太理解DRGS是什么，所以呢，在开篇之前简短的介绍一下，让大家能更好的认识DRGs。

DRGs是DiagnosisRelatedGroups的缩写，中文名称是疾病诊断相关分组，是用于衡量医疗服务质量、效率以及进行医保支付的一个重要工具。实质上是一种相似或相近的病例组合分类方法，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方法、复杂程度、治疗时间、转归及资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系，简单可以理解成一套相似相近的“疾病套餐”。作为医疗管理工具，它的意义在于，通过一个分组器工具，分出X个疾病组，并产出Y个数据指标，实现Z个应用，维持医、保、患多方利益。

DRGs作为趋势，医院需提前准备，我们国家一直在探索DRGs付费方式，早在80年代就开始了研究，北京是推动落地最早的地区，后来陆续上海、广州在开展，但直到目前全国落地的并不多。全国大部分地区仍然还是采取的按服务项目付费的方式，还有一部分采用的是总额预付费的方式，两者都相对简单粗暴，弊端也很明显，存在费用过度增长或者导致推诿患者，特别是费用昂贵、住院周期长的重症患者。

为了解决现在支付方式的弊端，调整支付方式，优化医保基金结构，分析区域医疗医院诊疗行为等，国家最近几年几乎每年都有政策出台，比如17年国办厅55号文明确提出医保支付方式改革的方向是推行按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，18年医保办23号文提出加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，19年国家医保局印发疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费国家试点技术规范和分组方案，至此，全国有了统一的分组方案和标准，所以DRGs必将是未来国家医保支付的一个必然方向。

主流的DRG的分组器分类有哪些？

要实现DRGs付费，首先要确定分组规则和建立分组器，目前我们国家已经有了比较成熟的分组器，通过主管部门、行业专家和HIT厂商协作共同开发完成，这其中就包括了CHS-DRG、CN-DRG、C-DRG、BJ-DRG、SH-DRG、专病-DRG等。

DRG是如何进行分组的呢？

我们以CHS-DRG举个例子，首页有一个病例，结合患者的疾病信息，判断疾病属于26个疾病大类MDC中的哪一类，继续结合主要诊断和主要操作等再去划分是属于内科ADGR、外科ADGR还是非手术操作的ADGR，CHS-DRG分组规则其实就到这一层就完了，总共是个核心DRG，中个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和个内科诊断ADRG。但同时不是所有的疾病都适用于DRG的，所以需要先期分组，如住院天数、费用、资源消耗特别大、康复、精神类等采用单病种、床日或其他特殊付费流程。

那么呢，有人会问，为什么不从头到尾的制定一个全国统一的标准呢？其实道理很简单，因为地区、并发症、合并症、年龄、医疗资源、医疗水平等等差异性，为了保证分组的科学性和准确性，各个地区、医疗机构、主管部门结合实际情况自行划分出内科DGRs、外科DGRs还是非手术操作的DGRs。

入组的标准是什么？

异系数(CV)作为判断是否是一个疾病组的重要标志或者入组的标准，如果住院费用或者时间系数CV1，则可以认定位一个疾病组，反之，如果住院费用或者时间系数CV1，就根据并发症、年龄、合并症等进一步细化，直至变异系数小于1为止，若所有的分类因素都考虑完了，变异系数CV还是1，则通过相关专家确定DRG组了。

DRG的数据来源主要是病案首页，那么病案首页的质量和完整性就显得非常的重要，现在我医院的诊断录入还不规范，比如说不基于ICD诊断编码库提取，而是手工填写诊断和编码，那么就会出现诊断不能落组的情况，继而造成不能报销。

医院可以采取哪些策略？

医院要应对DRGs，实现事前、事中质控和提醒就显得非常的重要，现在HIT厂商通过医保控费实现事前、事中的监测和DRG评价分析系统相结合就很好的解决了因为人为判断、操作失误、手工输入等情况造成的“低码高编”“高码低编”或者不能落组的情况。通过设定基础控费、病种控费以及指标控费规则，搭建一套事前事中监控“知识库”，实时进行控费违规提醒、控费违规干预分析，帮助医护人员、结算人员、管理人员提供决策能力。

这里3个例子，第一个在系统结合患者的病情、检验、检查、医嘱等等数据，智能判断患者的疑似诊断，当医生的诊断与系统判断的诊断不一致时，系统智能的提醒医生，医生结合情况选择是否修正诊断。第二个根据每个病种的权重值，实时提醒医生超标情况。第三个通过病种控费的方法只要医生录入的诊断符合病种控费的规则就提醒医生或者强制医生必须进入病种控费路径。通过各种提醒避免了因为“低码高编”造成医保惩罚的风险，“高码低编”造成损失医保补偿，从而建立一套完整的管理体系，实现DRG医院的建设目标和应付策略之一。

DRG应用对象有哪些？

医院，同时在卫生部门、医保局等主管部门也会同步的上线一套DRG系统，卫生主管部门可以通过一些指标如：低风险组死亡率、时间消耗指数Ed、病例组合指数（CMI）等对区域内医疗质量、医疗水平、横向纵向对比分析，发挥区域内优化病种与调整医疗资源的“指挥棒”作用；医保局通过费用消耗指数Ec、时间消耗指数Ed等为调整价格、付费政策、医保支付、平衡利益等提供科学依据，发挥度量衡、医保付费“标尺”的作用。

医院关心什么？

对于院领导来说他们

转载请注明：http://www.qdndg.com/edycs/1004075.html