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雾化吸入糖皮质激素,会影响生长发育吗
咳嗽是冬季儿童就诊的最常见症状之一，引起儿童咳嗽的原因复杂多样，其中，咳嗽高敏感性和气道高反应性是儿童感染后咳嗽的病理生理机制，而吸入型糖皮质激素（ICS）可以抑制气道炎症，降低气道高反应性[1,2]，成为临床重要的治疗手段。
目前可供儿童使用的ICS
目前国内有三种用于儿童雾化吸入的ICS混悬液，包括布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。布地奈德是世界卫生组织（WHO）儿童基药目录中唯一推荐的抗哮喘ICS；是唯一被美国食品药品管理局（FDA）定为妊娠安全分级为B类的糖皮质激素，也是目前批准的唯一可用于≤4岁儿童的雾化ICS[2,3]。
丙酸氟替卡松目前仅适用于4～16岁儿童轻度至中度哮喘急性发作的治疗[3]；丙酸倍氯米松婴儿慎用，6岁以下儿童使用尚未有足够资料（说明书）。
儿童使用ICS的方法
临床使用最多的是布地奈德，可配合吸入用异丙托溴铵，可显著改善咳嗽症状。常规使用方法可参照下表，感染后咳嗽可用2～3周[4]。
儿童使用ICS的优点
雾化吸入是最不需要患儿刻意配合的吸入疗法，适用于任何年龄的儿童。同时，雾化吸入为局部作用，吸入治疗的药量仅为全身用药量的几十分之一，由此可避免或减少全身给药可能产生的潜在不良反应。
在家庭中开展雾化吸入治疗，可大大提高给药的及时性、方便性和舒适度。同时，医院导致的交叉感染。患儿在熟悉的环境中进行治疗，能更好地配合吸入，避免因恐惧造成的哭闹[2]。
常见不良反应及应对措施
与全身用糖皮质激素比较，尽管ICS的不良反应发生率低，但由于给药方式的特殊性，ICS吸入后沉积在口咽部、喉部仍可造成局部不良反应。常见不良反应有口腔念珠菌感染等，具体发生率如下表所示[3,4]。
因异丙托溴铵和硫酸沙丁胺醇常常与布地奈德联合使用，笔者把两者的常见不良反应一并列出[3,4]：
为了尽量避免以上不良反应的发生，应注意以下几点[2-4]：
1、儿童尽可能使用口罩吸入（年幼者应使用面罩吸入器），优先选择密闭式面罩。
2、尽量在安静状态下进行雾化吸入治疗，避免哭闹时使用。
3、使用过程应注意尽量不要让雾化液进入眼睛；如发生应立即用清水清洗，并换用咬嘴。
4、使用后立即漱口。对于年幼儿无法漱口时，可用棉球蘸水擦拭口腔后，再适量喂水，以减少口咽部的药物沉积，减少真菌感染等不良反应的发生。
5、使用面罩者嘱其及时洗脸，或用湿毛巾抹干净口鼻部以下的雾珠，以防残留雾滴刺激口鼻皮肤引起皮肤过敏或受损，婴幼儿面部皮肤薄，血管丰富，残留药液更易被吸收，需及时洗漱。
6、年幼儿要及时翻身拍背，有助于使粘附于气管、支气管壁上的痰液脱落，保持呼吸道通畅。
7、治疗过程中应密切观察生命体征。如出现频繁咳嗽、气促、气道痉挛等症状时应立即暂停雾化治疗进行观察，待缓解后评估是否适合继续治疗。
8、在联合应用异丙托溴铵和/或硫酸沙丁胺醇雾化吸入治疗时，应加强观察，对于出现不良反应的患者可考虑暂停雾化吸入治疗，并观察心率、脉搏等指标，严重者及时就医。
9、雾化吸入装置应该专人专用，避免交叉污染，每次使用后需进行清洁并干燥存放，以防受到污染后成为感染源，影响治疗。
家长最关心的3个问题
1、布地奈德与其他常用雾化吸入药物可混合使用吗？
配伍稳定性研究表明，布地奈德混悬可与异丙托溴铵混合一起雾化吸入，但混合后要立即使用，不可久放。由于临床可能还会涉及到其他品种药物一起用，此处顺便列出，如下表[3]。
注：「√」表示有证据证明配伍稳定性和相容性，但需立即使用；「-」表示尚无足够证据证明配伍稳定性和相容性，不建议配伍使用。
2、短期使用ICS会影响儿童的生长发育吗？
尽管有部分研究提示使用ICS会对生长发育有些微影响，但结果并不确定。
年，NEnglJMed发文，对象包括了长期使用布地奈德的哮喘患儿例，未使用布地奈德的哮喘患儿18例，以及以上哮喘患儿的健康兄弟姐妹51例。结果显示，在使用布地奈德的第1年，患儿的生长速度受到了明显的影响，但在平均连续使用9.2年时，他们的均获得了正常的身高[5]。
年，NEnglJMed再发文，对象包括例儿童。结果显示，长期使用布地奈德(从5～13岁开始)的儿童成年身高比安慰剂组平均低1.2cm，这种变化在使用布地奈德的第2年已发生，但并未随着时间的延长积累[6]。
GINA采信NEnglJMed年的研究指出，长期低剂量ICS对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响[7]。GINA对于这一问题的描述未发生变化[8]。
以上结论被国内的指南采用，认为短期使用布地奈德对儿童的生长发育无明显影响[2,,3]。
3、长期使用ICS对儿童生长发育有何不良影响？
长期（通常为12个月）使用ICS的结果并不一致，但多数研究认为对生长发育有一定影响。同时认为，相对于哮喘等疾病而言，长期使用ICS的获益高于ICS对生长发育造成的些微影响[9,10]。
上文提到的NEnglJMed的两篇文章均指出，在连续使用布地奈德的1～2年，生长发育会受到一定影响[5,6]。GINA～均建议，对于长期使用布地奈德的患儿，应至少每年监测1次生长发育情况[7,8]。
年Cochrane的一篇系统性综述的结果为，长期使用ICS（主要是哮喘患儿）对儿童生长发育的影响程度与ICS的品种有关。在等效剂量下，丙酸氟替卡松的影响可能小于倍氯米松和布地奈德[11]。出于谨慎考虑，建议长期使用ICS的患儿，每隔3～6个月检查一次生长发育情况和骨密度。
策划：Rabbit
题图来源：站酷海洛
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