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鼻鼽病案讨论血管舒缩性鼻炎

此案鼻鼽（舒缩性鼻炎)十分顽固。证情极为复杂，以反复流大量清鼻涕，每-毫升为主证，迭进中西两法皆未获效，治疗颇感困难。讨论后，主治者根据患者病情，综合治疗中的得失，从整体考虑，以治本为先，假温阳益气、健脾固摄以重权，舍表药而不用，桴鼓相应，立见显效。继以补肾壮阳以充先天之气，进一步培本而收全功。讨论中各家发言，对“鼻鼽”的辨证施治，结合现代医学进行了全面分析。于临床治疗本病。有参考价值。

病史摘要

　　患者女性，30岁，护士，山东籍(现工作于宁夏)。因发作性大量流清水鼻涕(每日～毫升)五年，而于年7月13日入院。(医院住院号)

　　患者于年6月参观一次展览会回家，当天即连声喷嚏，流大量清水鼻涕，无咳嗽发热，自以为感冒，未予治疗。发病前后，自述营养条件较差，工作较累，且工作越累，发作愈加剧，伴有眼鼻作痒，头额昏痛，记忆力减退，耳鸣目花，神疲乏力，食少恶心，脱发，畏寒浮肿等症状，如此三个月后，鼻涕减少，停止发作，但其余症仅稍减逊而已。此后每年夏秋，大量清水鼻涕又发作，且逐年加剧，渐至不分季节，持续时间更长，鼻涕量通常每日约毫升，多至毫升以上。自发病以来，曾用考的松局部注射、普鲁卡因局封、胎盘血清注射、离子透入及苍耳子合剂等有短暂效果，但停药即发，大发作时用氢考的松静脉滴注，抗过敏药物亦有短暂效果。

　　既往史方面，年有闭经数月，服中药治愈后，怀孕生一子，近几年来，月经23日左右来潮，量多，白带亦多。年起经常有荨麻疹，每月发作数次，多在晚上，接触毛衣、毛毡易诱发，近年来约半年发一次，无其他过敏史。

　　入院后于鼻分泌物中找嗜伊红性细胞阴性，经耳鼻喉科会诊，检查鼻粘膜显著苍白，诊断为过敏性鼻炎；美尼耳氏综合症(与过敏有密切关系)。采用抗过敏药物无效，乃请中医会诊治疗。

　　当时症状，常有头晕眼黑，多嚏流大量清涕，有时恶心呕吐，腰痠腿痛，并有小腿抽筋，少腹下坠冷痛，舌淡胖有齿痕，苔白带蓝而厚，面色萎黄，脉虚弦。先用葛根汤温散，流涕反增，后用真武汤、四君子汤、桂枝加龙牡汤、防风通圣丸、清肝保脑丸(藿香、猪胆汁二味)等加减治疗，六诊后因疗效仍不显，暂停中药，再度试用去氢氢化考的松口服治疗，未能控制发作，认为此顽固舒缩性鼻炎，过敏原不易找到，西医治疗有困难，乃转到中医科治疗。于年9月23日举行病例讨论。（按：7月13日入院，两个月过去了）

病例讨论

　　沈自尹医师过敏性鼻炎可分为二型，季节性型是由季节性花粉为过敏原引起；持久性型其病因较复杂，掺有体质因素，不分季节持续发作，亦称血管舒缩性鼻炎，其治疗颇棘手，用激素治疗亦只70～80%效果。本例属于后者，曾两度用激素效果不显，可称顽固。

　　从中医方面考虑，鼻流浊涕称鼻渊(俗称脑漏)，属热，宜辛凉宣郁；鼻流清涕为鼻鼽，属寒，宜温散或温补。但郁热者多，虚寒者少。患者起病于劳倦，流涕量特多，但腥不臭，且见头晕眼黑欲仆地，少腹下坠冷痛，白带多如水状，面色萎黄，肢软，舌淡胖，均属中气不足之证，又有脱发，耳鸣，畏寒，虚浮等肾阳不足现象。从治疗过程来看，初用葛根汤温散，反见大量流涕，以后改为温阳益气，针对体质着手，一度略有好转，但是否因处方中仍以虚实兼顾，杂有发散药之故，清涕又增多?可考虑仍用温阳益气之剂，帷去麻黄，以后用补肾作为巩固。

　　苏读贤医师患者向有疰夏，是脾胃虚弱，中土湿重之体质，脾胃虚则中气不足，发病之际又有劳倦伤中之病史，则治疗应着重益气健脾化湿。此外患者有眼、鼻作痒，一般鼻痒为表症，可辛温发散，但发散药不效，追其原因，是表虚易感邪之故，则玉屏风散应是对症之药，其中芪、术既可固表，又益气健脾。至于患者有脱发，腰痠，目花，尺脉弱，月经不调等，与肾亏有关，但不显著，可以不用补肾。

　　胡安邦医师根据病史，患者去宁夏工作二年后患此病，宁夏较冷，易感寒邪，起病之初是表症，当从外感论治，但以后历年发作，易地上海后发作如故，则不能再作表症看。从六经辨证，由表入里，已入阴经，再说患者向有疰夏，食少，乏力，头昏，怕冷，白带多，大量清涕。按鼻涕、白带，在人体为津液，脾为胃行其津液，脾胃湿重，中阳不足，津液输行失常。长期以来，阳气亦日渐衰弱，王叔和认为多流津液骨髓枯，鼻多流涕则脑髓空虚，叶天士亦以痒为少津。故治宜温补脾肾之阳气，填补精髓。可用熟地、阿胶、鹿角胶、甘杞、杜仲、干姜、附子、当归、党参等。

　　唐吉父医师长期居于寒地，有寒伤肾之因素，肾为先天之本，为气之根，舌大有齿痕，耳鸣目花，都是气虚之症，宁夏气候较冷，而患者仍易疰夏，证明其气虚明显，卫气不固，不但开泄，也易受邪，起病为风伤卫，为伤风表症，经久不解，本体为气虚，緾绵为慢性里症。发病之前先有鼻干痒，痒属风，亦属火，《内经》以痒痛皆属于火，风寒袭入人身，日久一定郁而化火，外见恶寒、肢冷等阳气不足现象，内有鼻痒、黄痰等肺热症状，故病实体虚。治疗可分二个阶段，见流清涕、鼻痒时，可清上焦气分之热，此属临时应用，稍缓解则治本，脾土生金，金全则卫气足，然而补肾阳可生土，且鼻流清涕为鼻鼽，属虚寒，为长久计，可治肾着手，用金匮肾气丸之类。

　　徐迪三医师劳倦伤中，亦可伤肾。肾阳不足可影响脾阳，所以见畏寒浮肿，纳少。肾主五液，鼻涕为五液之一，大量流涕影响肾阳，故大便干燥。治疗分二阶段，鉴于停药后胃纳更差，乏力更著，脾阳不足症状更突出，故目前先用参、芪之类健脾胃，以后可用河车大造丸、金匮肾气丸之类，温阳兼补阴。且河车为血肉有情之品，大补气血，用之当有裨益。

　　李月如医师从脏象学说体会，五脏与五官相配，鼻为肺窍，五脏主五液，肺主涕，患者五年来反复鼻流清涕，病与肺有密切关系，肺主气，其合皮毛，肺虚则气弱，患者属气虚而易感风寒。治疗方面我亦想分二阶段，发时按“损其肺者益其气”的原理，可用玉屏风散，固表而不留邪，或小青龙汤去麻黄，取其调和营卫，方中五味子与细辛、干姜同用，一开一阖，浊气散而清气不散。不发时则保元补中补肾，而为善后之计。

　　陈泽霖医师鼻腔内流出大量分泌物，古书有鼻鼽、鼻渊等名，前者属寒，后者属热。《证治要诀》云:“流清涕系肺寒脑冷所致；流浊涕系肺移热于脑所致。”李时珍说:“鼻鼽流清涕，是脑受风寒；鼻渊流浊涕，是脑受风热。诸阳皆上会于头面部，阳气虚者，可形成鼻鼽”。患者主症有面色苍白，畏寒肢冷，大量清涕，疲劳受冷后易发作，舌苔白润，是阴气太盛，阳气不足，我亦认为补中益气，温阳化浊较好，可用人参、附子、桂心、干姜、吴萸、细辛等，亦可配合艾灸法。

　　邓学稼医师未见病人前，曾考虑是否为脑髓液鼻漏病，该病有先天性及后天损伤性两种，病员幼时无此病状，年长后又无损伤，如系该病则流涕应是持续性，状如清水，且和体位有关，诊断可以从脊髓腔内注入美蓝，于鼻涕中见美蓝。但患者流涕为间歇性，而且性质是粘液，当属过敏性鼻炎范围内。患者以前住山东，后至宁夏，似与地域有关，鼻部不易适应寒冷干燥气候，因此或有分泌过多而代偿。该例虚症明显，流清涕，毛发憔悴属肺虚，易疰夏属脾虚，舌胖淡白，怕冷属肾虚。故不发时以补肺、脾、肾为主，发时按鼻涕清浊论治，涕浊俗称脑漏，古人称胆移热于脑，相似于额窦炎，可用清肝保脑丸治疗，习惯上喜用辛凉。涕清作寒症，用温散，如川乌汤法加减。

　　盛梦仙医师患者从小易疰夏，体质素亏，至寒冷地带工作，室内较热，冷热不调，易致外感，反复发作，尤其以后发生浮肿闭经，经过治疗虽有好转，现有脱发、毛枯等早衰症状，同时耳鸣目花，涕泪并至，好似老年人机窍松弛，精气不固的情况。在肝肾不足，气血虚亏的影响下，渐至冲任失调，进一步督脉为病而流清水涕，说明本例的发病过程是脾胃薄弱，受外感后留恋不去，致体质更亏，累及肝肾，由于局部症状带出全身症状，故治疗不能放在开肺窍，而且按脉二尺不足，更是下元亏的明证，阴阳并虚，以阳虚为主。治疗应用胶滋性药物以补养精血，但须胃口好才能接受，目前以补中气为先，但是单补中气可能效果不显，须加通阳之法，建议可用参、芪加桂枝、干姜之类。

　　经讨论后，姜春华主任认为以上意见很多可作治疗上参考，文献虽有防风通圣丸和葛根汤治疗过敏性疾病的记载，但对本例患者的体质来说，似未符合，虽然也配合改善体质的药起到一时好转的作用，但未能得到肯定的好转，今后治疗单用以前改善体质的方法，以温阳益气健脾为主，佐以固濇、安神、补肺，尽弃表药不用，观察一个时期。药用:移山参、附块、黄芪、生于术、山药、龙骨、煅牡蛎、茯神、五味子、枣仁、半夏、百合等加减，三剂后即见清涕量显著减少，每日仅20毫升左右，坚持服用此方过程中，曾有小发作三次，每次～毫升，最后一次发作在同年10月底，至年1月25日起改为补肾为主加以巩固，处方以熟地、山萸肉、山药、菟丝子、当归、杜仲、牡蛎、龙骨等加减，以后未再发作，年2月12日出院，在门诊随访至年4月20日，除曾有荨麻疹发作，及时用天王补心丹制止外，鼻炎始终未发。

结语

　　过敏性鼻炎的治疗，应先找过敏原，避免与之接触，或用过敏原作脱敏治疗，如过敏原找不到，可用抗组织胺药物，如苯海拉明、非那更等以制止症状，中药以清肝保脑丸吞服甚有效验，一般过敏性鼻炎流涕量不会很多，即使大量流涕，很少如本例之达～毫升/日，而且经二次肾上腺皮质激素治疗无效，说明并非单纯过敏，而掺有体质因素，通过中医讨论亦一致认为目前主要矛盾在于体质虚弱，至于虚弱的程度，虚弱的处所，以及如何处理此虚弱的层次，有以下三点体会:

　　1.患者最初为脾虚气弱的体质，经外感触动局部，在体质虚弱之基础上，使发作反复绵延，最后此大量流涕又使体质更亏，累及肝肾。过敏性鼻炎本不足奇，但在整体虚弱情况下，使症状严重起来，本例即为自整体→局部→整体。治疗无疑应从整体着手。

　　2.在病例讨论前，以为此病人为虚实兼见，故补虚之方中杂有祛实之药，通过治疗反证，认识到患者为纯虚寒之症，经采用温补兼固涩，效果甚佳，已有半年未复发。

　　3.患者已有肾虚症状，属久病及肾之例，而由于中气虚症状更为突出，则温阳益气在先，以控制症状，补肾在后，以巩固防发。

　　(沈自尹等整理)(本文发表在年9期第31页上)

上海第一医学院中医教研组

名词解释

鼽qiú

(1)鼻塞不通[haveastuffynose]。又名鼻鼽、鼽鼻、鼽水。如:鼽欬(鼻塞不通);鼽窒(鼻塞不通);鼽荼(受鼻塞不通之苦)

(2)流清鼻涕[havearunningnose]。如:鼽衄(又流鼻涕又流鼻血)

疰夏

疰，有灌注和久住之意,多指具有传染性和病程长的慢性病,主要指劳瘵[chronicinfectiousdisease]。

疰夏(中医学名词。通常指夏季身倦、体热、食少等症状)