吞咽困难,都是肝癌ldquo惹的祸

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基层医生会面对各种各样的患者，当面对“吞咽困难”的患者时，仅告知看耳鼻喉科或消化科是否足够？本例患者曲折的就诊过程或许可以为我们带来一些启示。病例概述患者男性，51岁，主因反复吞咽困难，饮水呛咳2月余，加重伴言语不清半月于年9月13日入院。患者年6月底起无诱因出现进食呛咳，尤以饮水时明显。症状有时可自行改善，因此未重视，未予以特殊治疗。半月前进食及饮水呛咳较前明显加重，伴言语不清，无呼吸困难及胸部疼痛。不伴肢体无力及麻木。患者自起病以来精神、睡眠较差，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，大小便正常。患者在年因“肝癌”行手术治疗，于年复发，并于当年8月17日再次行手术治疗。患者有乙型肝炎病史，其母亲及姐姐均是乙肝患者，都因肝癌死亡。查体提示，患者发音含糊不清，鼻音重。饮水呛咳，双侧咽反射消失，双侧软腭上抬无力，舌后味觉正常。颅神经检查无异常。其他神经科检查无特殊。定位与定性患者构音障碍明显，咽反射消失，同时病理征又是阴性的，可以推测患者真性球麻痹可能性大，主要是下运动神经元的表现。根据患者的病史，定性方面重点考虑肿瘤。头部MRI平扫增强提示：1.右侧额叶少许腔隙灶；2.双侧乳突炎可能，双侧上颌窦炎并未发现颅内占位或转移瘤的表现，颅底也没有看到肿瘤浸润。脑脊液检查无特殊发现。肝癌的相关检查也显示，仅为肝脏术后改变，未见明显复发征象。全身其他部位检查也未发现异常。肿瘤标志物检查及传染病、风湿相关的指标也均未提示异常。病情发展虽然未找到肿瘤的证据，但患者的病情却是逐渐加重的。患者给我们治疗的时间不多了，因此亟需进一步明确诊断，再次对患者特征进行梳理。排除其他原因，只剩变性和炎症/免疫，于是对患者进行肌电图检查。最终，肌电图检查提示并无明显异常。于是患者只能考虑是炎症/免疫方向的疾病，但患者注射新斯的明1小时后，构音障碍及呼吸困难症状无明显改善。这时我们想到，还需要再做一个“重频试验”——通过重频试验的结果，我们定位到了神经肌肉接头的突出后膜上。这时我们继续给患者进行了第二次的新斯的明实验。考虑：Musk+重症肌无力重症肌无力相关抗体检测显示：人抗骨骼肌受体酪氨酸激酶（Musk）抗体阳性，于是开始给患者进行免疫治疗：需要注意的是，在整个治疗过程中，我们并未给患者使用免疫抑制剂，因为肝癌患者使用免疫抑制剂有可能会诱发恶性肿瘤。根据对患者一年余的跟踪随访，该患者最终诊断为——Musk+重症肌无力。小结一、患者如果以球麻痹表现为主，主要考虑以下神经系统疾病：二、Musk+重症肌无力的主要临床特点：三、主要治疗方案：四、知识点：对于球麻痹的患者，一定要想到神经肌肉接头疾病的可能，尤其是Musk+重症肌无力临床上新斯的明试验出现阴性结果时，可延长观察时间，部分患者此时可能出现阳性反应。肿瘤患者出现神经系统症状，除副肿瘤综合征外，需多想想是否有其他可能。更多杨欢主任的深入解读，请戳阅读原文观看完整视频。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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