伤脑筋

接上期：

患者入院后完善相关检查：WBC9.48×/L,NEUT%69.3％,HGBg/L，PLT×/L，CRP.0mg/L→＜0.5mg/L,K3.2mmol/L,Alb33g/L,CKU/L,Nammol/L,Clmmol/L,Ca2.13mmol/L,Urea3.67mmol/L,Glu5.5mmol/L,Cr82μmol/L。常规:无色透明,细胞总数20×/L,白细胞总数4×/L,单核4×/L,生化+乳酸:CSF-Pro0.44g/L,CSF-Clmmol/L,CSF-Glu4.5mmol/L,细菌涂片、培养、药敏、墨汁染色、抗酸染色、隐球菌抗原定性(-),抗神经抗原抗体检测(NMDA+GAD+VGKC):（-）,抗神经抗原抗体检测(AQP4+NMO):（-）,NMO-IgG（-）,EB病毒IgM/VCA+IgA/EA+IgA/VCA+IgG/VCA:(-),外送迪安病原体宏基因监测报告单（脑脊液）：阴性。头常规MRI+T2*WI：双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦炎症；左侧下鼻甲肥大；余头MRI平扫+T2*WI未见明显异常。头CT平扫：未见明显异常；副鼻窦炎症。头MRA：未见明显异常。患者入EICU后予气管插管接呼吸机辅助通气（VC模式PEEP5cmH2O,VTml，FiO%），持续镇静、镇痛（力月西2ml/h，丙泊酚2ml/h，芬太尼2ml/h），甘露醇降颅压，开浦兰抗癫痫治疗；1-17日神志转清，能点头、摇头交流。完善脑脊液及头MRI检查，考虑病毒性脑炎，01-22起予丽科欣0.5gq8h治疗（01-22至02-05），根据神经内科会诊意见，加用左乙拉西坦mgbid及B族维生素治疗，患者计算力等高级智能逐渐恢复，可下地行走，基本恢复正常。肺部感染：入院后予头孢他啶、甲硝唑经验性抗感染，1-15纤维支气管镜肺泡灌洗液送检细菌培养+药敏示：革兰氏阴性杆菌中量；革兰氏阳性球菌少量，EB病毒DNA(肺泡灌洗液):copies/ml。予更换抗感染为头孢曲松、甲硝唑抗感染，1-16甲流病毒RNA检测:FluA-RNA阳性(+)，予达菲75mgbid×5d口服，体温逐渐下降38.3→37.8→37.3℃，痰液渐减少稀薄，1-20复查甲流病毒RNA检测（-），1-21拔除气管插管，患者自主呼吸、咳嗽、咳痰能力良好。01-21转入急诊普通病房，继续罗氏芬（01-16至01-28）+甲硝唑（01-15至01-23）治疗肺部感染，02-01复查肺部CT可见，原双肺多发斑片影及磨玻璃影未见，监测体温正常，无咳嗽咳痰等。准予出院。中枢神经系统病毒性感染可引起无菌性脑膜炎或脑炎的临床综合征。脑膜炎VS脑炎是否存在正常脑功能是区别脑炎和脑膜炎的重要特征。脑膜炎患者可能表现为不适、嗜睡或头痛所致心烦意乱，但脑功能仍然正常。但是对于脑炎患者，预期会存在脑功能异常，包括精神状态改变、运动或感觉缺陷、行为改变和人格改变，以及言语或运动障碍。癫痫发作和癫痫发作后状态可见于仅有脑膜炎时，不应被视为脑炎的确凿证据。脑炎的其他神经系统表现可能包括轻偏瘫、弛缓性麻痹和感觉异常。然而，这两种疾病的区别通常较为困难，一些患者可能同时有脑实质和脑膜病变，并兼有两者的临床特点。尽管脑膜脑炎是用来定义这种重叠状态的通用术语，但通常根据疾病中以哪些特点为主可将患者确认为脑膜炎或脑炎。由于具有不同的潜在病因，区分脑炎和无菌性脑膜炎是非常重要的。多种不同病毒均可感染CNS。大多数病毒既能引起脑膜炎也能引起脑炎，但一般说来，某种特定病毒更可能引起其中一种综合征(与另一种相比)。而这些病毒中的一部分，包括腮腺炎、麻疹、水痘-带状疱疹病毒(varicella-zostervirus,VZV)、风疹和流感病毒，也与感染后脑炎有关。临床表现脑炎患者可出现精神状态改变，其范围从细微缺陷到对刺激完全无反应。单纯性脑炎通常无脑膜刺激的症状和体征(畏光和颈强直)，但脑膜脑炎常伴有这些症状和体征。脑炎时常见癫痫发作，并且可发生局灶性神经功能异常，包括轻偏瘫、颅神经麻痹、深腱反射亢进和/或出现病理性反射。患者可能表现意识模糊、激越或意识混沌。无菌性脑膜炎的临床表现一般为非特异性的，包括发热、头痛、恶心和呕吐，偶尔伴有畏光和颈强直。体格检查通常会发现颈强直的体征。CNS脑脊液病毒性感染的特征●白细胞计数增加，但通常低于/mm3。分类计数显示淋巴细胞占优势，然而早期感染可能显示中性粒细胞占优势。在后一种情况下，8小时后重复脑脊液细胞计数一般会出现从中性粒细胞为主到淋巴细胞为主的转变[29]。●蛋白浓度升高，但通常低于mg/dL。●葡萄糖浓度通常正常(血葡萄糖浓度的50%)，但在HSV、腮腺炎或一些肠道病毒感染时偶尔会出现中度下降。●通常无红细胞(在非创伤性穿刺时)；在适当的临床情况下出现红细胞提示HSV-1感染或其他坏死性脑炎。如果患者具有原因不明的脑炎，应该尽快开始采用阿昔洛韦(静脉给药，一次10mg/kg，每8小时1次)进行HSV-1感染的经验性治疗。早期治疗至关重要，因为它能显著减少死亡率和并发症发病率。解析参考自uptodate下一期27岁男性，因“咽痛、咳嗽、咳痰伴发热8天，胸痛4天”来诊患者1-23于饮酒后出现咽痛，咳嗽，咳痰，痰为黄色带血丝，较粘稠，伴头疼、乏力，后出现畏寒、寒战，测体温，Tmax39℃。1-24医院，查体可见双侧扁桃体II度肿大、充血，可见脓苔，考虑急性化脓性扁桃体炎，因青霉素皮试阳性，予地塞米松15mg及阿奇霉素0.5givqd治疗3天，症状及发热无缓解，每日发热2次，大约于凌晨2点及晨起8点左右。1-27出现左侧胸痛，于当地中医诊所服中药治疗2天，仍无好转。患者1-31就诊于我院，发热门诊查全血细胞分析:WBC23.46×/L,NEUT%92.8％,HGBg/L,PLT×/L,hsCRP.19mg/L；尿常规：BLD80；生化:K4.5mmol/L,Alb25g/L,TBil60.6μmol/L,DBil52.0μmol/L,Nammol/L,Cl91mmol/L,Ca2.02mmol/L,ALT57U/L,Cr(E)91μmol/L,cTnI小于0.μg/L,NT-proBNPpg/ml；降钙素原:PCT13.00ng/ml；血气:pH7.46,pCOmmHg,pOmmHg,cHCO3-(P)c19.7mmol/L,cLac1.1mmol/L；甲乙流/RSV病毒核酸检测(Xpert):（-）；新型冠状病毒核酸阴性。完善CT见下图：患者肺部病因是何原因？下一步应该如何诊治？预览时标签不可点

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