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专题正天丸头痛的全科诊疗思路
一般资料
患者，男，43岁。患者主诉“头痛10余年，加重2天”。入院请求明确诊断，祛除头痛。
问诊
思路
患者头痛，应询问患者头痛的年限、部位、性质、发作频率、持续时间、诱因、缓解因素及伴随症状，既往有无高血压、心脑血管病、脑炎、脑肿瘤及头部外伤史，有无重大精神刺激，家族中有无长期头痛病人。
问诊结果
现病史：患者于10年前开始出现头痛，部位位于额顶部，连及两太阳穴，遇精神紧张、饮酒及失眠时加重，疼痛时不愿睁眼，有沉紧、压迫的感觉，每周至少发作一次，每次持续约30分钟至2天，服止痛药物（APC、去痛片）可缓解。发作时无头晕，无恶心呕吐，无畏光、畏声和复视。因长期在非洲修路，经常性失眠，头痛频发，仅以止痛药缓解症状，本次回家探亲，特来我院就诊。
既往史：患者既往身体健康，无高血压、心脑血管病、脑炎、肿瘤及头部外伤史。
个人与家族史：患者出生于本地，初中文化，5年前随我国工程队到非洲修路，每一年半回原籍一次，未感染过疟疾及其它传染病。抽烟，每日约20支；少量饮酒；无药物依赖史；无重大精神刺激。家族中无长期头痛病史。
体格检查
思路
体格检查应重点检查患者血压、精神意识、头颅颈部、神经反射。
检查结果
T36.4℃,P68次/分，R19次/分，BP/75mmHg。意识清晰，精神稍差，思维正常，步态自如，头颅无畸形，头颈活动自如，胸腹查体无异常，生理反射存在，病理反射未引出。体格检查结果显示患者无阳性体征，应进一步借助辅助检查排除器质性病变。
辅助检查
思路
排除颅内器质性病变、颈椎病。定位：颅内or颈椎？定性：颅内器质性病变or椎动脉型颈椎病。
辅助检查结果
头颅MRI无异常、颈部MRI无异常。
初步诊断
初步诊断结果：紧张型头痛
诊断依据
根据患者10余年头痛病史，头痛部位位于额顶部，连及两太阳穴，疼痛为沉紧、压迫的钝痛，遇精神紧张及失眠加重，服止痛药物可缓解，不影响日常活动，无恶心、呕吐、畏光和畏声。体检无阳性体征，头颅MRI无异常、颈部MRI无异常。
鉴别诊断
●偏头痛：偏头痛是一种反复发作的、常为搏动性的头痛，多呈单侧分布，常伴恶心和呕吐。少数典型者发作前有视觉、感觉和运动异常等先兆，可有家族史。
脑肿瘤:多伴有恶心、呕吐、视神经乳头水肿、复视，头颅MRI可确诊。
●血管性头痛：高血压可出现头痛，但本例血压正常；如有脑血管疾病或脑血管畸形，头颅MRI可显示病变。
●颈椎病：椎动脉型颈椎病可出现头痛，但主要表现为眩晕，颈椎MRI可确诊。
●额窦炎、筛窦炎：也出现额部疼痛，但有鼻塞、流浊涕等症状，头颅MRI副鼻窦有特征性改变。
●青光眼：表现为头痛，眼痛，视力下降，瞳孔散大，眼压增高。
治疗与随访
治疗方案的制定
头颅MRI已排除颅内器质性病变，让病人精神放松，解除其焦虑、失眠症状，预防头痛发作。阿米替林10mg，睡前1小时服用；正天丸，一次6克，一日3次，15天为一疗程，饭后服用；头痛急性发作时，口服罗通定60mg。
随访方案的制定
根据随访情况反思诊断的正确性及治疗方案的正确性：半个月后随访病人，患者精神、睡眠良好，头痛未再发作。患者头痛10余年不愈，应首先排除颅内器质性病变，特别是颅内占位性病变，头颅MRI正常即可排除，另外也需与偏头痛、血管性头痛、椎动脉型颈椎病、副鼻窦炎、青光眼等进行鉴别。根据病史及患者临床表现，结合体格检查及辅助检查，本病即可明确诊断。由于诊断明确，用药合理，因而疗效显著。
（作者：肖钦运医院）
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本文已于《全科医学论坛》中医版刊登。
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